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罕見病例報告：類風濕關節炎合併瓣膜異常與心衰竭
文◎林世崇 院長（美國心臟學院院士、美國重症醫學院院士、亞太心臟學院院士）
一位四十八歲男性，長年患有類風濕關節炎，在醫學中心接受定期診療。最近半個月以來，病人逐漸感覺自己說話時，上氣接不了下氣，稍微走動就覺得氣喘無力。晚上睡覺過程中，經常會因為呼吸不順而醒，必須坐起來才能使呼吸改善。他只好多墊了兩個枕頭，以半躺半坐之姿，來舒緩他呼吸不順的窘困。
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另一位六十六歲女性病人，因同時患有多年高血壓、糖尿病、下肢浮腫，亦因血壓控制不良，及血糖異常，而到醫院心臟內科求診。經檢查結果，該病友患糖尿病合併腎功能不全，中度蛋白尿心臟功能較差。病人常因這些併發症狀之不適，不能獲得緩解，反而放棄控制血壓之治療。在此情況下，由於高血壓之嚴重，使得原來存在之併發症更形惡化，病人更覺得不舒服。經過治療，使用合適之降壓藥物，並針對其併發症逐一控制，一個月後，病人之日常生活改善許多，血壓及血糖亦在良好控制中。
抗氧化的高血壓治療
林世崇 院長
Anti-oxidation of Hypertension Treatment
Shih-Chung Lin, MD, FACC, FCCM
JNC VII的高血壓治療指引已經將正常血壓值調降為<120/80 mmHg，而第一期的高血壓則為140-159/90-99 mmHg. 第二期的高血壓則為收縮壓>160 mmHg， 舒張壓>100 mmHg。
治療高血壓病患之前，必須先評估病人的是否存在心血管危險因素，包括：新陳代謝症候群（男性腹圍大於90 cm，女性腹圍大於80 cm，高血脂，糖尿病），抽煙，缺乏運動，男性大於55歲，女性大於65歲，蛋白尿，及心血管疾病的家族史。
高血壓治療的目標，若是沒有合併其他併發症的高血壓，應降至小於140/90 mmHg；若是糖尿病，蛋白尿，腎功能異常者，應積極將血壓應降至小於130/80 mmHg，才是理想的治療目標。
於新的治療指引中，不再引用以前的「逐步療法」(step care)，而是強調以病人的疾病作為治療導向之考量。利尿劑並不再是『推薦』使用的第一線藥物，而是「大部份」病人先考慮使用。事實上，在整個新的高血壓治療指引中，已經不存在所謂第一線，第二線等的藥物選擇。治療是以病人個體作為主要考量。其中，特別指出，高血壓合併其他各種疾病時，應該如何選擇理想的降壓藥物。以往乙型阻斷劑禁用於心衰竭，現已改變。糖尿病的降壓劑，建議使用利尿劑，乙型阻斷劑，ACEI，ARB，及鈣離子阻斷劑(CCB)。
高血壓合併下列疾病時，建議選擇藥物：
心衰竭：THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT
心肌梗塞之後：BB, ACEI, ALDO ANT
高危險度之冠心病：THIAZ, BB, ACE, CCB
糖尿病：THIAZ, BB, ACE, ARB, CCB
慢性腎疾病：ACEI, ARB
中風復發之預防：THIAZ, ACEI
鈣離子阻斷劑曾經引起的爭議也在新的指引中，作了清楚明示。CCB目前不能使用在心衰竭的病人身上，短效的Nifedipine也不能用來治療冠心病。但CCB卻具備了其他的優點，包括可以改變血管構造，增加內皮細胞功能之外，也有另一項『抗氧化』作用，不僅減少了頸動脈的硬化瘢塊數目，也減緩了血管硬化的速度。在ELSA（European Lacidipine Study on Atherosclerosis）研究中，證實第三代的CCB（Lacidipine）可以減少氧化後的LDL，及反應後的氧，因此減少了LDL附著在內皮細胞上，而引起連串的血管粥狀硬化的不良反應。在這篇研究中清楚的証明，第三代的CCB（Lacidipine）具有這項抗氧化及降血壓效果。
所有高血壓病患中，只有大約四分之一的病人其血壓得到良好控制。因此基層第一線的醫療，仍然有很大空間需要努力，使病人得到理想的血壓，減少心血管，腎，腦之併發症。在目前醫療保險體系之下，應該著重於基層第一線的血壓治療，反而可以節省重大倂發症（如心肌梗塞，中風，腎衰竭，重症病房住院等），如此不但可以節省醫療花費，更使病人的疾病得到良好控制，享有生活品質。
ＩＤ：2280808
暱稱：Dr Lin
地區：臺南市
吳順隆 醫師：
內科專科醫師‧糖尿病照護網醫師‧氣喘病照護網醫師‧原郭綜合醫院內科主治醫師‧
電話：06-2280808
每週一至週五：
上午9:00~12:00, 下午：2:00~5:00晚上：6:00~9:00
週六：上、下午，門診照常。晚上休診。
星期日休診。
國定假日：只有上午門診。
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