「肥來8」彩券行又開出累積獎金高達數億的大樂透頭彩，店門口照例放起了鞭炮，四周店家都前來道賀，希望沾點喜氣，「肥來8」老闆樂得呵呵大笑，興致一來，竟然跳起了恰恰，一點都不像位身心殘障人士……。
「Super資訊公司」日前遭逢經營危機，高層放話將要裁員，登時公司上下人人自危，慌亂成一團，在這當中只有小明好整以暇，一副天塌下來也不怕的樣子，眾人好奇地問他是不是早有退路？只見小明拿出一本《殘障手冊》晃了晃。
幫助弱勢公平為先
根據中華民國現行法令與相關規定，只有殘障朋友有資格經營公益彩券經銷、按摩業…等行業，《身心障礙者保護法》中更要求，無論公家單位或私人企業，各要有2%與1%的殘障人士工作保障名額，否則就要被罰繳納補助款，以提供殘障朋友就業機會，及保障他們的工作權。
除此之外，殘障朋友也可以得到其他社會福利資源的補助，如：可以享有所得稅減免、自用車免牌照稅、免停車費、減免學雜費、每月生活補助金、醫療暨健保補助費、5坪租金補助…等大大小小超過二十項福利。
社會福利的意義在於國家有責任利用政府統合資源的力量，保障國民基本的福利水準，由於台灣還不是一個完全的「福利制度國家」，所以我們的社會福利制度偏向「殘補」(residual)，也就是當國民有困難時，政府才適時介入並擔負社會福利的責任，這是國民應有的權力，絕非特定對象的施捨。
這也就是為何殘障朋友得以接受社會福利資源的原因，目的是讓在社會上處境艱難的殘障朋友能藉由「基本而少量」的補助，而接近一般正常人的生活水平，減低因為身心疾患帶來的負面影響，所以制度的立意也是為弱勢族群雪中送炭，而非錦上添花。
但這些大大小小的福利與資源，雖然都只是合理的微利，但因為有持續性，且部分還能福蔭親屬，所以零零總總計算起來倒也是一筆不小的數目，難免就有人為利鑽營，希望分到一杯羹。
結果，就出現了在不同醫院治療，症狀相同的兩位殘障朋友，一個有拿到《殘障手冊》，另一個卻無，以及彩券行的老闆跳恰恰…等等匪夷所思的現象，「為什麼他們可以？我卻不行？」常常有人因此氣沖沖地到醫院拍桌子，對著醫師破口大罵。
其實，這都是人之常情，解決的辦法其實也很簡單，就是「公平」，政府有一套標準、公正的遊戲規則，什麼樣的殘障朋友確實需要什麼樣的福利，把它規定得清清楚楚，讓民眾都能信服，自然就不會有怨言，問題只是由誰來做這件工作？
咦？為什麼你們又都在看著我？
模糊的描述嚴苛的數字
唉~~沒錯，我們醫師現在又搖身一變社福志工，擔負起殘障鑑定的責任，為社會福利資源把關。
但是翻開政府的殘障診斷書、殘障鑑定表，裡面卻充滿灰色空間，更讓醫師無所適從的是書面上模糊的描述性字眼中，又要求著精準的數字，但很多東西卻是主觀的感覺、判斷，很難去量化，以骨科來說，肢體殘障鑑定都會要求我們附上申請人的「生理性活動角度」或「肌力」。
以關節活動角度來說，分有「他動」與「自動」，「自動」怕有人作假，所以很多時候需由醫護人員「他動」，但往往我們幫病人輕扶，他的關節活動角度OK，但你要他自己動就不OK，病人就是覺得會痛、沒力量，這種方式檢測出來的數字根本沒意義，跟病人在實際活動角度、負重使用角度完全是兩碼事，而且就算申請人真的是「莊肖維」，這種出自病人的主述，我們也很難去否認。
再說「肌力鑑定」，其實這標準也跟病人的日常需求、工作有關，就算他能行走如常，但你要他從事稍粗重的工作就是沒辦法，但是規定的「肌力喪失程度在三級(含)以下」的標準，各位知道有多嚴苛嗎？這等於是你躺在床上，只有腳可以舉起來，但輕輕一壓就掉下去，試問有幾人能真正符合，真正執行起來，社會福利同情弱勢的初衷又何在呢？
正因為在客觀的數字下，其實還是主觀的判斷，所以常常有人來醫院抱怨：「為什麼別人在別家醫院可以開，我就不行？」或拎著別家醫院開的殘障鑑定來嗆聲：「哼，你說不可以，這不就有別人幫我開了嗎？」
夾心餅乾
規定不合時宜(只講角度，不談其他生命跡象)，又時時變更(聽說今年6月又有新方法)，讓醫師的診斷有很大的空間，造成病家、醫院公關、協調會蜂擁而至，好像把醫師當成「萬家生佛」，醫院當作社會福利單位，左一句「求求您」又一句「拜託您」，龐大的人情壓力讓醫師們喘不過氣來。
醫師章蓋下去，就要負完全的法律責任，就算是幫助弱勢做好事，當中沒有對價關係，但一位堅持個人操守，甚至像我一樣有點潔癖的醫師，又要如何說服自己在明明不合格的鑑定表上放鬆呢？
您針對殘障手冊的評鑑的觀察引人省思。
不過，整個評鑑制度有一個根本的問題是臺灣號稱要跟上WHO的ICF標準，也就是說要融入社會模式的障礙的定義，以社會『支持』enabling的個人權利模式代替傳統的套餐式，社會福利模式。這兩者的差別簡而言之，前者是以給錢或是各種補助為主，後者是以給予功能性支持為主。
理論上，後者可以免除把殘障手冊當作窮人津貼的問題。（不給錢，給『支持』）
而臺灣整個支持系統支離破碎，評鑑過程還是以醫療模式為主。
評鑑的結果基本上還是不離殘補的福利模式。
沒有相對應的功能需要支持體系。
評鑑的規定是『專業團隊』，但是執行的結果往往是社福單位沒有權、沒有錢。評鑑結果還是醫生說了算。
與其說是醫生成了社福單位，不如說是社福單位根本拿評鑑過程沒輒。
醫生不鳥社福單位對支持模式的專業判斷，社福單位也沒有一套完整的社會支持對應複雜的評鑑表格。
搞半天，變成更多的無聊評鑑。
醫生很為難，社福單位無能為力才是。
HH