因為救災（八八風災）、防災（H1N1）而緊急延後實施的Tw-DRGs支付制度，雖讓全國醫療院所工作人員緊繃的神經暫且得以紓解，但是站在基層醫師、一名創傷骨科醫師的立場，還是很希望健保局，能正視我們執行人員在施行TW-DRGs之前心中仍有多項困惑，請健保局協助釐清或解釋，好讓我們明年元月上線之時，能充分理解的配合推行政府此項重大醫療政策。

一問：DRG不管醫師付出多少專業勞務，一樣價，這樣對嗎？

TW-DRG支付制度簡單說就是「同病同給付」，同一類疾病住院，健保局只給付醫院統一的主診斷症候群價格，不論病人是否複雜的病症，也不管醫師付出多少的專業勞務。其中最不合情理的情況將會出現在骨科。 

第一種情況，一位老人家因髖部骨折住院，他有高血壓、糖尿病、心臟病。手術之前ㄧ定要做心臟超音波、肺功能檢查，並做手術前的評估；手術後可能會有一兩天要進加護病房…，可是健保局認為這是醫院的事，就只給付醫院一個髖部骨折的錢，這合理嗎？ 

或許健保局會說，你們也會有年輕人骨折，可以截長補短呀！但是，健保局是根據以前的平均值，而現在的老人家越來越多，只看以前的平均值是不公平的。 

第二種情況，病人意外事件斷了兩三根骨頭，如果一個大腿骨與小腿骨斷掉，或是左、右兩腳都斷了，健保局稱之為下肢骨骼，算是一個群。在一個群之內，醫師手術接治兩根、三根或四根斷的骨折都一樣，健保局就給付醫院一個群的錢，而這一塊並沒有其他地方來截長補短，這合理嗎？

第三種情況，同樣的上臂骨折，醫師用最傳統的方式，打根鋼釘包石膏治療，或採用最先進方式，用鎖定鋼板固定，健保局也是一樣的給付！你這樣怎麼合理呢？ 

二問：壓縮醫療核心來提升醫療照護品質和療效，這樣行嗎？

這次Tw-DRGs支付制度的實施，是健保局為有效控制醫療費用的措施，但健保局卻說會因此改善醫療照護品質和療效，我們高度懷疑！

第一、先進國家的DRGs並不包括醫療核心項目：DRGs支付制度是援引歐美先進國家的制度辦法，但是我們發現歐美DRGs僅支付住院的行政作業成本；有關醫療的核心，包括醫院設備投資成本、醫師付給、醫療物料成本、教學成本等等都沒包含在內，也就是說，真正有關醫療水準和品質的部份，他們交給專業和市場，並不捨本逐末做壓縮。但是現在台灣是將全部住院作業，包含醫療核心都在DRGs制度內一起控管減縮。健保局從不曾就這部份對外說明，這將會造成台灣醫療內容僵化、醫療技術落後的危險。 

第二、診療加成的公平性有問題

DRGs支付制度的「同病同給付」，就如同經濟部規定，所有新上市手機、筆電都均一價！你想這樣限制會有怎樣的後果？還會有廠商想要投資研究嗎？ 

或許健保局會說，我們還有針對四個條件做加成支付，第一是基本的診療加成。第二是兒童加成。第三是ＣＭＩ（病例組合指標）加成。第四是山地離島地區加成。對兒童和山地離島地區的加成，我們完全同意，但是診療加成和ＣＭＩ加成的公平性和合理性，我們質疑。 

基本診療加成，分醫學中心、區域醫院、地區教學醫院等三者的加成不一樣，醫學中心加成較多，區域醫院次之，地區教學醫院只有一點點。或許健保局考量醫學中心的規格比較大，勞務比較大，成本會比較高；這是行政作業部分可以如此分；但是請問醫療部份也有大小嗎？做同樣的手術，地區教學醫院的醫師可以減省任何步驟嗎？那為什麼地區教學醫院的醫師專業報酬會低於區域醫院和醫學中心？

第三、ＣＭＩ值加成的合理性有問題

ＣＭＩ值是醫院收治疾病嚴重程度的綜合指標。但是醫院的指標，並不是科別的指標，譬如說某醫院的整體ＣＭＩ值不高，而該醫院傲視全國的專科，卻得不到加成認同硬被貶抑；而一個醫學中心也有很普普的科，但是他可以憑醫學中心得到最高加成，這公平嗎？ 

而且ＣＭＩ值的計算本身就有很大的誤差，健保局以前一年醫療單位的醫療花費，換算成醫療服務點數，再以此正相關於收治疾病嚴重程度。但是，這種以金錢計算為主的ＣＭＩ值，在骨科卻產生很大的偏差，他與收治疾病嚴重程度毫無關聯。 

像是骨科的ＣＭＩ值最大的是人工關節那一塊，因為花費最多。但是在疾病的嚴重度上並不等於它的花費，因為他有超過百分之五十的花費是來自人工關節物料。所以手術貴，並不代表病情嚴重。反而是健康的老人才會去換人工關節；如果相較於搶救了一個車禍被撞得稀巴爛的年輕人，他的ＣＭＩ值竟然比換關節的健康老人還要低！ 

所以健保局認為ＣＭＩ越高，疾病的嚴重程度越高？在其他科我不懂，但是在骨科絕對錯！實施DRGs如何能提升骨頭創傷治療的品質？ 

三問：一個要精簡醫療流程，一個要全人醫療，要我怎麼做呢？

第一、美國的DRG當初是因為他們作業效率不好，作業流程有必要濃縮快速，但是台灣當今的醫療效率甚至比歐美國家還要好，當骨科平均住院天數已經壓縮到五、六天，還能怎樣更有效率？當大部分病人都是回門診才拆線，還能怎樣再精簡？當抗生素只剩手術術前術後一劑，當骨科給藥只有止痛及肌肉鬆弛劑(連胃藥都被刪)，還能減少什麼？高深的統計理論我聽不懂，健保局的醫管博士教授們請用”精簡的”結論告訴我們怎麼做。 

第二、醫策會說醫療是整體的，醫學教育改革的主軸就是病人安全，住院不可以只管他骨折的病，你還要管他心臟甚至精神的問題，連社會關係人際脈絡都要管，不能漏掉任何檢查；但是這與DRGs希望精簡醫療流程的本意好像有些衝突吧。請問到底要醫院、醫師怎麼辦？你們要統一口徑呀！ 

第三、衛生署會說這屬下兩單位的兩種主張並不互相抵觸呀! 我相信官方說法怎麼掰都對，但現實面呢？我們敢精簡檢查嗎？因為法律站在病人端，一句”應注意而未注意”就可讓醫師吃不了兜著走，一句”醫師應自負舉證無過失之責任”就讓醫療人員疲於奔命。請問只因健保財務困難就把灰色地帶全推給醫院及醫師承擔，這合理嗎？