八月才接掌衛生署的楊志良，新官上任第一把火，就計劃將七年沒更動過的健保費率，由現行4.55%調漲5.13%，很多民眾聽到這個消息就開罵：「生活都快過不下去了，還要調漲健保費，這是什麼政府！」

任何時間，只要聽到病人抱怨健保漲價的事，我都會抓狂，也很想罵人…。

福利制，包山包海

現在台灣醫療最大的優點也是缺點，就是唯一的付費老闆就是「健保局」。而且我們目前的健保制度，不論在解釋上或實際作法上，都是傾向「福利制」的，它是包山包海，講求一律平等。（請見嘯狼部落格【健保總額制度扭曲了醫師價值】一文）

既然傾向於福利制，接下來我們得問：「福利制的健保支出，是不是就該國家出呢？」此時病人或家屬都搶著說：「我們都有出錢」，對！我們的健保是我們繳的健保費支付，但是我們也應該體認到，以全世界平均保險費用來看，我們的健保費是偏低的，而且低很多。

美而廉的台灣健保制度？

諾貝爾經濟學獎得主克魯曼，曾經稱讚台灣的健保制度，已經是全球最好的，能以這麼低的保費，提供這麼好又普遍性的無償服務。所以台灣的病人，可以到他願意去的任何一家醫院，看任何一個醫生，看他的任何的病…。

不過這樣的排場，我們並沒有一個很有錢或大有為的政府可以倚靠，這樣的情況，要嘛不是政府舉債就是壓縮醫院的空間來達成。

台灣的健保概念，其實是將大家繳的保費交由健保局來統一管理，然後由醫療院所來提供服務。理論上國家並沒有額外提出一個相對基金出來，所謂的虧損，是因為大家繳的錢不夠，入不敷出。甚至民眾負的部分負擔，少得像是在付循環利息10%而已，但後面剩下的爛帳誰要負擔？ 

這次楊志良說要提高健保費率，反彈聲浪就一堆。如果說我們每個人一個月只要多付六、七十元，甚至一百元，就有可能讓國家的健保達到一個平衡點，為何不呢？可是很多人就會哇哇叫，沒人愛加稅，也許景氣問題讓許多人狀況變差，但我不相信真有這麼多家庭會因為一個月增加個三、五百元就會活不下去，政客媒體以不正常比例放大了印象罷了。少數弱勢家庭應由社會福利管道加以補助，在立法院嚷嚷的民代們，除選票考量外應有更多的責任

就醫太方便太便宜，醫療資源被濫用

醫療並不廉價，我們不能只付出社會主義的價錢，卻要享受資本主義下的醫療成果。而且因為便宜所以才會浪費！如果我們的就診費用像美國一樣高，你看有多少人感冒看門診？還不都去藥妝店買個成藥吃就好了，就是因為就醫太方便、太便宜了，才會被濫用，健保虧損才會越來越大，這個都是環環相扣的。

醫療屬於「高度勞力密集」的產業，不管是有形的硬體設備或是無形的知識訓練，都是極為昂貴的成本，既然昂貴，該由誰來付這個帳？我們必須讓大家清楚知道，在現在健保的繳費金額之下，民眾可以享受到一個什麼樣程度的醫療。但是在過去這十幾年來，不論是民粹作祟或是選票政治操弄，很多民眾都被養成予取予求的，他們已經忘記所繳的健保費跟他們實際醫療支出，是完全不能夠搭配的。

當然民眾慢慢地也會知道，有些東西可能因為價格的不同而有品質上的差異，所以會願意額外付出以獲得更好的醫療。不過我最近遇到一個可能因此會受到處分的案例。

應該要有付出，才有多重的選擇

一個重症多重骨折年輕病人，經過階段性手術及其他骨折固定後，在要做開放性粉碎性骨折的右下肢內固定手術前，依慣例就以現有的或是市面上有的產品，無論健保給付與否，提供給父親知道其中優缺點，因我們有責任告知他有這些東西。而他豪氣干雲地說：「你就用啦！就用自費的，只要對我兒子是最好的，就用吧！」

開完刀病人順利返家後，最近我卻收到公文。因為他父親去縣政府申請低收入戶補助，希望不單只是部分負擔部分，還包括很昂貴的鋼板、鋼釘費用，也一併要縣政府吸收支付。縣政府對於自費這一塊不想認帳，發函給醫院和健保局，要我們回覆為什麼需要用到這個東西？所以醫院就要我寫公文，而健保局就處罰醫院，除了記點還要把錢還回去。

「如果你沒有辦法負擔，為什麼跟我們講你要用？自費同意書上是你的簽名及指印，不是嗎?」   那位父親回答：「我們的健康跟有錢人是一樣的重要！」這狡猾不負責任的態度讓我非常地憤怒，但卻無可奈何。現在無論健保局或消費者，都會用病患安全病患權利這個大帽子扣住醫院醫生，讓我們面對這種情況沒辦法回講些什麼，因為再講下去又會被污名化了。

在自費這部分實在是有太多的問題，我們很希望政府能夠釐清，不能再讓醫師左右為難，動輒得咎。不過就上面的例子，我還是覺得應該是：病患要有額外付出才享有多重的選擇。

非關生命部分應尊重市場機制

自費這一塊，政府要應該訂出一個標準，大家才好做事，最簡單的方法，應尊重市場機制。

國家只要去管有關於生命的、急重症的那一塊，確保所有人得到生命相關的急重症或罹患罕見疾病時，不論身分地位，都能夠得到一樣妥善的醫療照顧，健保局在這塊應該負擔，甚至是全額負擔。可是有關個人其他的或升格的要求，由自己的能力去負擔。所以政府只要訂出一個最低的需求，包括藥費、材料費等等，剩下的就交由市場機制，不用操這麼多的心。