根據健保法令的規定，醫事服務機構是不得「主動提出」自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查的，但為何民眾常會被詢問「要健保還是自費」呢？而且是不論公私立或大小醫院都會有此狀況發生，表示這不是少數幾家醫院違法亂紀而已。然而導致這般全國醫療院所綁在一起搞模糊、玩自費的現象，這背後一定有其環境面的需求，也一定有制度上的不完備才會造成。

醫院為求生存遊走法律邊緣

自費的產生，其實是醫院、廠商、健保局、病人、醫師五環關係擠壓出的模糊地帶，醫院對於自費自是抱持著多多益善的態度，從以前可能只佔醫院營收的8%~10%，到現在有的醫院已高達18%，這項比例越調越高。來由是因健保局為解決健保黑洞問題，不斷緊縮各項給付，對醫院進行「總額管制」，所以即使是醫學中心或區域醫院，經營者為求生存，為追求合理利潤，為了不必再因超過總額管制而被健保局扣點，只能遊走法律邊緣，盡量讓病人要求自費，藉此來增加收入、收更多的病人。

廠商的賺錢策略

在醫藥廠商的部分，多年來因應國內的健保規範，他們也變得聰明，一些新一代的醫藥用品上市時根本不申請健保許可，這樣就不用遵循健保體系的遊戲規則，價錢可有很高的獲利空間。這些廠商主打自費市場，等到賺足豐厚的利潤之後，在專利權快過期時，或是有後續者進入市場時才申請納入健保，這種策略性的作法，迫使其它廠商有類似產品出來時，因你已申請健保，他想要自費都會變成非法，所以讓其他後續者很難進入。當然這也是病患想使用新式醫材時，常需自費支付的肇因之一。

病人有自費才安心

站在病人的立場，只要經濟許可、早日康復，自費花錢是小事；甚至病人還會有花錢買個心安的想法，總覺得健保給付的東西不夠好，要保命還是需要自費的。尤其一些創新的藥物或器材，在上市初期一定比較昂貴，健保未納入給付前，病人想要使用當然只能走向自費一途。

健保局未善盡監督之責

在這樣一推一拉的環境下，自費情形越演越烈，醫院和藥廠得到實質的收入，病人得到心靈上的滿足，健保局要介入其實沒有太多的立場，只能三令五申健保有給付的項目不可以如何如何。所以除非健保局有足夠法律面的把握，敢與全台灣醫療院所的自費項目挑戰，不然每家醫院都認為這是醫院自家事，會由市場來決定，健保局不應該管自費這塊。

醫生成了另類推銷員？

醫生在這個爭議性問題中當然無法置身事外！

像許多醫療糾紛中，民眾投訴醫師在治療過程，暗示健保給付的藥物治療效果不佳，誘導民眾選擇自費醫療。這問題源自醫院管理單位對自費的重視，使得許多醫生也不得不去行銷自費這一塊。這就像是利用醫師的專業來合理化那些商業行為，這種把醫生當推銷員的感覺讓人很不舒服。嘯狼當醫生只想善盡自己的醫療責任。一旦認為病患需要用到很昂貴的醫療器材或藥品，就一定是真的有需要。

商業考量混淆醫療專業

也許啦！醫生其實並沒有這麼神聖，也要養家活口，自費所衍生出的種種問題，的確對部分醫生會有專業行為上的混淆。如果開刀使用某種材料就可以多一些收入，勢必會有偏差性影響出現，下次進行這類手術時就容易變成不單純只是醫學上面的判斷，當然這不一定造成你做出不好或錯誤的判斷，但至少會讓你在決策過程中不單純只是醫療考量，嘯狼很不喜歡這樣的感覺。

一個醫者不應該還要掙扎於專業性和商業營收之間做決定，如果沒有自費這問題，我相信所做出的醫療行為才是真正符合醫生的專業性，因為使用什麼藥品都不用病人額外出錢，也都跟收入無關，完全視病人是否需要。在這部份嘯狼偏向社會保險制。

最終受害的是病人

其實自費最終受害的是還是病人！如果他相信政府，認為自己繳的健保費是足夠的，就不該多花自費的錢，應由健保來支付才是；如果他不相信政府，也同意自己支付的不夠，要享有另外更好的醫療而要求自費也可以，但在目前資訊不透明、市場機制不完全的情形下，價格一定偏向賣方，因為每一自費產品從成本價到終端售價，中間差距相當驚人，這些年來嘯狼看到很多病人在自費項目付了許多冤枉錢卻不自知，這點也讓嘯狼感到很不舒服。

有許多人認為反正自費部分還可以由保險支付啊，不過保險公司在風險成本考量下，在規劃下一次的保單時一定會調整內容，保費和給付上限都會修正，結果我們是將惡果轉嫁到下一代，受害的仍是病人。

問題多多卻無法不存在

政府乾脆全面禁止醫療自費項目？顯然也有壞處，因為這樣病人一定都要求用最好的、最貴的醫療用品，那健保費即使收得再昂貴都會不夠支付！

自費的問題真的很大，但又不知該怎麼去解，因為確有它存在的必要，而嘯狼在這個體制內無法跳脫這才讓人感到很生氣！

既然無法根絕，只能想辦法減少爭議，紊亂不清的自費項目讓民眾怨聲載道已久，健保局至少應該設法詳列出各項明細，讓民眾釐清自費項目之真偽，也讓醫院和醫生有更明確的依據，減少揹黑鍋或發生醫療糾紛的機會。

嘯狼思考很久，認為部分負擔補差額好像是上述五環結構中四方的最大公約數，但目前唯獨健保局說 NO，嘯狼實在想不出那是什麼原因 ??