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前言
相較於膝關節其他韌帶，後十字韌帶損傷相較佔少數，然而後十字韌帶在膝關節穩定度中扮演很重的角色。其受傷的機轉：主要為屈膝時，小腿受到一個由前往後的外力所致。臨床評估的方法包括：後拉測試(posterior drawer test)、股四頭肌收縮測試(quadriceps active test)等等(圖 1, 圖 2)。
慢性的後十字韌帶功能不全，會造成膝關節膝蓋骨股骨關節面及內側關節面的退化性病變，除了後十字韌帶帶骨撕裂性骨折(avulsion fracture)使用手術治療外，其他不同程度的後十字韌帶損傷之治療仍受爭議。單獨的後十字韌帶損傷，部分學者認為保守治療可達到不錯的效果；但若合併多韌帶損帶或經適當的復健仍有症狀的後十字韌帶損傷，則建議手術治療。
依據以往的文獻探討，後十字韌帶損傷佔所有韌帶損傷的3%，但確佔因韌帶損傷送至急診室處理病例的37%5,9,10,20。與前十字韌帶損傷相比，探討後十字韌帶損傷的研究稍顯不足，而對後十字韌帶損傷之治療也較具爭議。本文將探討後十字韌帶的功能、解剖、受傷機轉及評估方式，然後介紹不同的治療原則及方式。
後十字韌帶的解剖及功能
後十字韌帶起始於股骨內髁外側緣而向下向後延伸至脛骨平台後側緣關節面下方約一分公處，平均長度為35毫米，後十字韌帶主要由三部分組成各為 1. 前外束(anterolateral band , 最大) 、 2 .後內束(posteromedial band) 及 3. 半月板股骨韌帶(meniscofemoral ligaments )。生物力學上發現，前外束的張力隨著膝關節彎曲角度的增加而增加，而後內束則與膝關節伸展有關。部分學者因此提出單一束的後十字韌帶重建(one bundle PCL reconstruction)是否可提供膝關節伸展及彎曲足夠功能的質疑。於是有學者提出雙股後十字韌帶重建(two bundle PCL reconstruction)的理論3, 16,17,18。
後十字韌帶主要的作用為避免脛骨後移(posterior translation )，當膝關節在彎曲30度及90度時，可提供85%至100%對抗脛骨後移的力量。後十字韌帶一旦損傷後，外側側副韌帶、後外側結構複合體(posterolateral corner)及內側側副韌帶，則在對抗脛骨後移中扮演重要的角色12,17。
後十字韌帶受傷的機轉
後十字韌帶受傷最常見的機轉為膝關節彎曲時，小腿近端受到由前往後的力量所致(如騎車車禍，小腿撞到擋泥板) ; 在運動時，則是由膝關節過度彎曲所致1,5,11。另外，膝關節過度伸展也可能造成後十字韌帶損傷。
後十字韌帶損傷的評估
單獨後十字韌帶的急性損傷，病人也許僅有輕微的腫脹及不適，而不會有明顯的膝關節不穩定。因此，病患如果出現嚴重的膝關節不穩定或疼痛，要注意是否合併其他損傷。
詳細的詢問病史在診斷上很有幫助，特別是受傷機轉及受傷時膝關節的位置。在急診室要特別注意，95%的後十字韌帶損傷會合併其他韌帶的損傷，而最常合併的是後外側結構複合體的損傷(約佔60%)9。另外，要特別注意是否因為膝關節脫位而造成後十字韌帶的損摥，因為此時常合併腓總神經及血管的損傷。
理學檢查從病人步態及站立時的姿勢開始，出現膝內翻外旋及膝反曲(genus recurvatum)的步態，可能暗示病患後十字韌帶損傷導致脛骨外緣的次脫位(posterior subluxation of the lateral tibia)，因此病患可能會彎著膝走路，避免膝過度伸展。
病患僅有後十字韌帶斷裂，可能會出現輕度至中度的關節積液及10-200的屈曲限制(與健側比)。但每個病人均要評估內側側副韌帶及後外側結構複合體是否有損傷，藉由膝關節彎曲300狀況下施實內翻、外翻試驗，檢查外側及內側側副韌帶是否受傷。
完全伸直的狀況下，檢測後外側及後內側結構是否損傷，觸摸內外側膝關節緣式實施邁可穆瑞半月板測試(McMurray test)，檢測半月板是否受損。
膝關節彎曲90度時，實施後拉測試(poster drawer test )可評估後十字韌帶受傷的程度。正常膝關節彎曲時，脛骨平台前緣距股骨內髁前緣約為一公分，隨著受傷程度不同此距離會變小；甚至脛骨平台前緣掉到股骨內髁前緣後，依此後移位的距離(posterior translation)將後十字韌帶損傷分為：第一級(0-5mm)、第二級(6-10mm)及第三級(大於10mm; 屬完全斷裂)。
當病患出現大於10mm的後移位時，需另外評估是否合併後外側結構複合體的損傷。當候移位在膝關節30度彎曲時增加(最大)，而90度時沒有增加，意指病人有後外側結構複合體損傷 ; 但若在膝關節30度彎曲時後移位增加，而90度時出現最大後移位時，意指後十字韌帶斷裂。另外，病人在躺著或趴著時，膝關節30度及90度彎曲時，出現外旋角度超過10-15度時(與健側比)，為陽性反應。足內緣的最大外旋出現在膝彎曲30度時，意指後外側結構複合體損傷; 若出現在膝彎曲30度及90度時，意指合併後十字韌帶及後外側結構複合體的損傷7,27。
另外在髋關節及膝關節都彎曲90度時，可測向後沉病徵(posterior sagging)，在膝關節彎曲60度時，可做股四頭肌收縮試驗(quadriceps active test )。
理學檢查後，接著是放射診斷學的檢查。評估是否有因後十字韌帶斷裂造成的退化性病變、脛骨平台骨折或腓骨頭骨折(意指有後外側複合體損傷的可能)。 核醫骨掃瞄(Bone scan)可偵測早期膝關節的膝蓋骨股骨關節面或內側關節面的退化性病灶，以便利用手術治療來避免惡化。磁震攝影(MRI)在診斷急性後十字韌帶有很高的靈敏度及專一性，研究指出其診斷率可高達100%2。亦有報告指出斷裂的後十字韌帶可自行癒合或慢性後十字韌帶斷裂在磁震攝影檢查下，看似正常23。
後十字韌帶功能不足的影響
單獨的後十字韌帶斷裂會造成怎樣的影響仍受爭議。以往的研究指出，單獨的後十字韌帶斷裂即使不手術治療也沒什麼問題。 Parolie 及Bergfeld則認為維持完好的股四頭肌肌力與非手術治療的預後有關21。另外，也有研究指出慢性後十字韌帶功能不全會造成膝關節退化性病變及增加半月板破裂的機會5,8,13。最近的研究更指出，某些特定的因子將影響病人預後及決定是否需開刀。例如Inoue等人提出，腓腸肌肌力(gastrocnemius strength)及膝關節術前的退化情形，將影響功能及預後 ; 而後十字韌帶鬆弛程度、慢性損傷與否及股四頭肌則與預後無關。但必須提醒大家的是，後十字韌帶自行癒合的機會，其實才是影響預後的主因。最近一個磁震攝影的研究指出，急性後十字韌帶損傷後，有很高的比例會出現韌帶延長、聚集而有類似癒合的現象。而此部分癒合的過程，會阻止脛骨後移位的發生，而使得其功能性不再惡化。
後十字韌帶損傷的處理
治療方式主要取決於受傷的嚴重度(單一後十字韌帶或多韌帶的損傷)及受傷的時間(急性或慢性)。目前認為帶骨撕裂性後十字韌帶骨折(PCL avulsion fracture)在急性期手術治療可達到較好的預後。另外，合併多條韌帶的損傷，建議在受傷二週內建行手術，以維持正確的解剖位置及較好的功能9,17。而治療策略除了考慮受傷時間及嚴重度外，最終還要考慮病人本身的期望。
目前建議如下：第一、二級單獨的後十字韌帶損傷可使用保守治療6,8,11,17,21,24,26，包括保護性的負重(protected weight-bearing )及股四頭肌的復健，使急性後十字韌帶損傷的病人，可在受傷後2-4週重回運動場。但第三級的損傷，其預後則妾身不明，因為是否隱藏有後外側結構複合體的損傷將影響預後。目前建議將膝關節伸直固定2-4週，以降低後十字韌帶前外側束及外側結構複合體的張力，以利韌帶的癒合。加上藉由膕肌肌腱(hamstrings)的拉力及股骨受重力的引響，減少脛骨後移位的發生17，加上8週的復健治療，使其改善成第一、二級的損傷。
功能性的護具，對急性的後十字韌帶損傷患者有幫助(但對慢性者則無益處)。部分第三級損傷的患者在復健治療後，出現關節病變或不穩定時，則建議手術治療5,6。(圖3)
慢性第一、二級後十字韌帶單獨損傷的病人，可先接受保守治療。若持續出現膝關節腫痛等症狀才建議手術，但成效有限17。慢性第三級後十字韌帶損傷，若出現症狀時則建議手術治療，若合併有後外側結構複合體損傷者，則兩部分都要治療，才不會使手術失敗率增加。(圖4)
當評估後十字韌帶損傷手術與否時，要特別注意病患膝關節是否有內翻變形或出現行走時動態性內翻。若有上述狀況，在後十字韌帶重建手術前應先做脛骨矯正手術，以矯正膝內翻變形及增加脛骨平台的後傾斜角度(posterior slop)，以減少脛骨動態性的後移位(dynamic posterior tibial translation ) 。最後若病患出現嚴重的退化性病變，則不建議行後十字韌帶重建。
後十字韌帶重建的方法
手術方法有很多，並無單一標準化的手術方法可提供極佳治療效果。主要原因是單一後十字韌帶移植物無法同時提供膝關節彎曲及伸展兩種狀況下都應具備的穩度。目前的手術方法包括：單束後十字韌帶重建、雙束後十字韌帶重建及後十字韌帶鑲嵌技術(tibial inlay technique)。
單束後十字韌帶重建技術，是在脛骨的前內緣朝後十字韌帶在脛骨的附著點後側鑽一個脛骨隧道， 而股骨隧道則是取股骨內髁外側面的後十字韌帶前外側束的附著點。而移植物可用膕肌肌腱、膝蓋骨肌腱、阿基里氏腱等，本院於五、六年前已使用關節鏡自體膕肌肌腱移稙物之後十字韌帶重建技術，目前成效還不錯。但藉由脛骨隧道將移植物拉至股骨隧道內，而此移植物由脛骨後方進入膝關節內的銳角部分與後十字韌帶重建術後後期的鬆弛度有關。研究指出單束的後十字韌帶重建可改善症狀但仍殘留部分的後移位。
雙束後十字韌帶重建手術則在股骨端鑽兩個隧道(接近正常後十字韌帶前外側束及後內側束在股骨端的位置)，理論上這種重建方法可提供比較接近正常的膝關節屈曲及伸展功能3,4,16,18。
兩個個別的或分成兩束的單一移植物經由脛骨隧道分別拉至股骨的兩個不同隧道，各別固定在膝關節彎曲成90度時(前外側束移植物)及膝關節完全伸展的狀態(後內側束的移植物)，以減少膝關節的後移位。
後十字韌帶鑲嵌技術(tibial inlay technique)是經由膝關節後方將移植物直接固定在後十字韌帶脛骨後方的附著點19，而此移植物可與股骨內髁之間呈一直線，避免單一或雙束移植物由脛骨後方進入膝關節之銳角(sharp bend)所引起移植物鬆弛的問題。而Bergfeld等人更以實驗證明2後十字韌帶鑲嵌技術可使脛骨後移位減少，亦可降低移植物的衰敗(degradation)。
大部分後十字韌帶重建術後的復健計劃為完全伸展膝關節並固定四週，允評負重及訓練股四頭肌肌力。第十二週實施本體感覺訓練以增加膝關節的穩定度，膕肌肌力訓練會促使脛骨後移位，故延至術後四個月才實施，在術後第六個月可允許輕微的慢跑。
結論
後十字韌帶損傷可因車禍或運動傷害而造成，藉由仔細的病史詢問及理學檢查來評估是否是單獨後十字韌帶或合併有其他韌帶神經血管的損傷，來決定不同的治療計劃。
帶骨撕裂性的後十字韌帶骨折建議手術治療，急性的第一、二級後十字韌帶損傷則建議先復健治療， 合併多條韌帶損傷或復健治療仍無效的單一後十字韌帶損傷才建議進行韌帶重建手術。目前的研究傾向使用較具正常膝關節生理特性的雙束後十字韌帶重建手術方式，未來的發展重點將是比較雙束後十字韌帶重建手術及後十字韌帶鑲嵌技術之間的優劣。
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圖 1後拉測試(posterior drawer test)
圖 2股四頭肌收縮測試(quadriceps active test) 
