眼鏡小醫 2009.11.11 發表於[眼鏡小醫的腳ㄚ故事館]

小兒摔傷骨折，做父母的莫不心焦如焚，希望愈快復原愈好；於是很多家長以為打石膏太落後，而要求醫師開刀！其實這不一定是對的。

小兒骨折該打石膏，還是開刀治療，其實有很多的考慮，如果一昧的只要治療ｘ光把骨頭弄直弄漂亮，反而可能會造成更多的問題。

骨折開刀是先進的醫療？

近些年由於骨科手術的進步，一般人都覺得骨折開刀是先進的醫療，打石膏則是「落後」的。由於醫療快速進步，基本上開刀內固定可以得到較精密的復位、較強勁的固定及較早期的關節活動及復健，因此對大人的骨折來說大多是是對的。但對小孩的骨折則應有更多的考慮。

早年骨科都在打石膏，即便是現在，舉凡經濟不發達國家還是盛行打石膏，因為打石膏成本低，所需設備少，雖然病人恢復慢，但是整體社會經濟力的關係必須如此。這些年我們有醫生到泰國、越南，發現他們骨科病房的病人都是打石膏吊著，住院兩三個月…；今天台灣沒人願意再這樣，尤其是有健保給付開刀，誰還想去吊幾週幾個月？不過手術治療舉凡鋼板、麻醉、開刀的成本都很高，在經濟不發達的國家，因為人的時間成本低，打石膏躺著等復原可以被接受，就算癒後骨頭歪一點、關節僵硬一點，也比較沒關係。

在台灣，民眾愈來愈肯定骨科手術的治療效果，但小孩和大人有不同的考慮，小兒骨折比較不考慮大侵入性的手術，而偏向閉鎖性復位石膏固定。

為何小孩偏向打石膏？

第一、小孩的骨頭膠質多，鈣質少，骨膜很厚，癒合快速。一般只要三至四週就可能有骨痂形成。大人則相反，骨折要癒合至少要二到三個月。一般石膏用來固定骨折至少要跨過鄰近兩個關節，例如前臂骨骨折，石膏固定往下超過腕關節，往上要超過肘關節，而長時間的固定會造成這兩個關節的僵硬。小孩子骨頭長得快，軟組織較有彈性 ，較不會有關節攣縮的問題。
第二、小孩不需工作本來就需人照顧；大人要工作上班，無法接受長時間不做事。不會走路的小孩，腳打石膏更是無所謂，因為本來就不會走路！要叫大人打個腳的石膏，動輒兩個月三個月拿拐杖，大多不能接受。
第三，大人已是成熟個體、骨頭形狀固定，接歪了就永遠歪了，小孩的骨骼可以隨骨頭長大而自己長正，歪曲到某個程度還可以矯正回來，大人自我矯正的潛力很差，無法接受大角度的歪曲。

所謂骨折癒合不正（malunion) 造成的歪曲有三個方向，一、正面歪曲，即往左右兩邊歪曲；二、前後歪曲，往關節前後歪曲；三、旋轉歪曲，沿長骨軸向旋轉。旋轉歪曲是最難自我長正的歪曲，隨年齡長大矯正回來很困難。前後歪曲最可以接受，因為大多數的關節本來就是前後擺動的。正面的歪曲接受度就介於兩者之間。另外是上肢由於較不重視對稱性，較可接受不影響功能的歪，下肢就比較不能接受。年齡愈小愈可以接受大角度的歪曲在長大後不會有任何問題，青春期之後則視同大人愈難接受歪曲。

要跟家屬解釋清楚

家屬有時不了解，Ｘ光看起來不那麼直就不高興。其實，斷骨的腳接過之後促進血液循環，反而會長得比較長，可能增加一公分，醫師治療這些小兒骨折會故意讓兩邊骨頭斷端有一點重疊，長好之後長度才會剛剛好。如果加塊鋼板開刀硬接，以後很可能這隻腳反而較長。

生長板要完全對回去

雖然如此，在此要特別強調，小孩子有生長板，大人的生長板已經閉合。大人的骨折復位要把關節面盡量對正（如果骨折線經過關節的話），預後才會會好；小孩子的骨折復位，除了關節之外非常重要的是生長板要完全對回去。如果生長板位置不對會產生生長板傷害，短期內看不出來，過段時間一邊生長板繼續長，一邊不會長，關節慢慢歪掉，最後長大變成一個奇怪的形狀。

「生長板」在靠近關節的地方，每個長骨的前後都有。如果骨折線超過那裡，斷掉之後生長板移位，兩邊沒接在一起就會產生所謂「骨橋連結」，生長板撐不開，長不上去，也會愈長大愈歪。

舉例來說，小孩五至十歲時很容易因為跌倒撞到手肘造成肱骨肘上骨折，這裡斷掉沒接好，以後就會愈來愈歪；如果是腳的話影響更大，一邊歪一邊直，這種情況，考慮開刀精密復位比較好。

 中醫與骨科差很大

中醫師用夾板加中藥，類似打石膏，但伏貼性不好；西醫則經由精密的Ｘ光透視復位，有必要的話可進入開刀房麻醉復位，叫做「閉鎖性復位」，之後再用石膏固定。兩相比較，西醫就不會押著小孩說：「不痛就不會好」的直接徒手復位，這是很多人的可怕經驗。西醫有ｘ光透視、有麻醉止痛，各種石膏的伏貼性、輕巧性都會有比較好的固定特性。

小孩何時需開刀呢？

小孩骨折如果復位困難，閉鎖性復位仍無法達到正確角度時，就要考慮開刀。比如小孩常見的前臂骨折，尺骨橈骨都斷了的情況，如果重疊移位很多，因為沒有著力點，要同時拉回對的位置很難，就必須開刀進去復位，再以鋼針固定，骨頭長好之後，再從外面抽掉即可。

如果是大人骨折開刀，會偏向以大形鋼釘鋼板，穩定性高，大人骨頭長得慢沒關係，只要關節可以動可以做復健，在骨頭長好之前金屬不要鬆脫就好。

可能不需要的手術治療

聽說有些醫生，因為開放性復位鋼板固定健保給付高，閉鎖性復位石膏固定給付低，明明有些小孩不需要開放性復位，為了求取高給付，還是開刀進去放一塊鋼板，之後等骨頭長好了還要再開一次刀拔除，此外開刀疼痛軟組織破壞也大，小小孩還可能有前述變長的問題。

有時候家長不了解反而罵得要死，懷疑醫生為什麼不將骨頭接正接漂亮。有時候有些醫師只好就「從善如流」了，給你開刀架一塊鋼板了。

有一次，一個三、四歲的學步兒大腿斷了，去某醫學中心急診住院，那裡的醫生給小娃打上石膏，這是標準的治療，但是Ｘ光片顯示股骨（大腿骨）有重疊，病人家長很不滿意，兩週後送到我的門診抱怨。我告訴家長「這治療完全是對的」，家長依舊半信半疑，但時間證明一切，等到石膏拿掉後，小娃剛開始走路跛跛的，後來就完全正常了。

臨床上看過很多類似的事情，有些醫生剛開始的處置是對的，因為家長有意見，只好把石膏鋸掉，把骨頭重接，加塊鋼板在裡面，日後反而對小朋友不好。造成這種情形只能說這是醫療提供者的貪婪，和家長的無知，兩者都是共犯。

另外，要注意兒虐現象

最後呼籲一下，如果小孩骨折形態不正常，或多處骨折卻又不是出車禍，醫護人員應該懷疑是否為「兒虐」，尤其如果家長態度怪異，就更要懷疑，因為小孩無法自己明說。我有次遇到一個五、六歲小孩腳斷掉，身上又有舊傷，這位小孩的家長又偏向保守治療，希望大事化小、小事化無，就更啟人疑竇，我們只好連絡社工，要求追蹤訪視。

照常理來說，骨折的形態與其發生原因脫不了關係，跌倒跟被打的形態不一樣，小孩跌倒骨頭不易斷，除非是高速或從高處跌落，或卡住椅子從某個角度跌下來，兒虐較容易造成多處骨折，家長若推說是小孩自己跌倒，就該好好檢查追問，身為醫護人員不要漠視、多加關心，就可能多救一個受虐兒。