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December 9, 2009
眼鏡小醫 2009.12.09發表於[眼鏡小醫的腳ㄚ故事館]

經常有病人問我:「大夫,我骨頭裡的鋼釘要不要拿出來?」我都說:「看情況!」

有些病人以為骨折手術,一定是等骨頭長好、將骨內鋼釘(固定器)拿出來才是一個完整療程。事實不然,鋼釘打進去復位好,讓骨頭長起來才是最重要的;將來鋼釘要不要拿掉,那是另外一回事,甚至有許多情況是不需拿掉的。

永久置放也OK

在美國,絕大部分的保險並不給付把釘子拿出來的部份,論文報告也只討論骨骼如何固定起來、手術進入後如何減少金屬物在裡面的問題,很少討論固定器如何拿出來,或要不要拿出來的問題。

在台灣,卻有醫師要病人自費一筆錢,宣稱自費購買的釘子不用拿掉,這是很令人匪夷所思的,也是誤導病人的。

基本上,所有的骨折的植入物或固定物並不會生鏽,對身體毒性測試都是安全的,永久置放也OK,除非少數病人對鎳的成分過敏,會比較不好,絕大多數都是安全的。因此,要不要移除骨內固定器,你得視自身的情況,並與醫師妥善討論,絕不能一概而論。

拔不拔?五大通則

大致來說,骨內固定器移除與否,有五個評估通則:
一、 不鏽鋼金屬的生物相容性比鈦合金低,有些學者認為鈦合金更不需要移除,不鏽鋼可能偏向移除。

二、 植入金屬是整支植入,並未突出身體表面,而且不會產生與身體的機械磨,或是摸得到,理論上也不必拿。如果植入金屬在骨頭表面或接近關節的地方,由於軟組織比較缺乏,易產生不適感,接近關節甚至會有擠 壓症候群卡到關節肌腱韌帶,拿掉會比較舒適。

三、 即便鈦合金這種生物相容性高的東西,也要考慮其置放的位置,放在下肢承受重力大,如果用大型鋼釘鋼板或鋼管放在體內,會產生「應力遮 蔽效應」,骨頭無法吃到力量,會變得比較脆弱,偏向拿掉。若是置放 在上肢則偏向不拿,因上肢牽涉到更多精細的神經肌肉,
像手、肩膀, 拔除比置入更易傷害,加上應力遮蔽效應較小,偏向不拿。

四、 愈年輕的病人愈偏向移除,因為未來要走的路還很長,運動要求高,骨 頭癒合快,若不移除,將來不知會不會產生新的意外。曾經有個病人發 生骨折,植入髓內釘後沒去管它,又發生一次嚴重車禍,因為髓內釘是 非常堅硬的東西,不會從撞擊點碎裂,而是從上下端斷裂,斷在靠近關 節的地方,只好截肢。如果當時有拿掉髓內釘,斷裂點可能在中間,傷 害就不會那麼大。有些病人覺得金屬留體內會讓人更強壯,並不見得如 此。而老人再次手術麻醉風險高,使用年限少,骨頭癒合比較慢,拔 掉要休息較久,因此偏向不移除。

至於幾歲算老?很難說,大致來說,五十歲要不要拔除,得考慮看看, 六、七十歲可能不拔了,八十歲不可能拔,九十歲就不想這些事了,趕 快打進去站起來再說。

五、 被稱為「沒頭釘」或「無頭釘」的新型鋼釘,因特殊設計可完全沒入骨 折位置,不會有突出物,尤其一些關節面、手腳,皮膚很薄之處,或骨突物有露出之處,接受
無頭釘理論上就不會對旁邊組織有影響,就不必拔,如果頭露出產生干擾,才要拔掉。

其它狀況

有一些生物釘會溶解,不必拔。
鉭合金會取代骨頭的一部分,也不必拔。
人工關節和植牙一樣永久性的,不必拔。

糖尿病、洗腎、肝病患者最好拔除

患者有糖尿病,或將來有糖尿病的可能性,雖然開刀的風險偏高,但仍希望這類患者體內不要有外來物,如果是五、六十歲以前的年輕病患建議把東西都拔除,因為他們的感染或發生其它問題機會比一般人高。如果是老年病患就不勉強。

糖尿病患或洗腎患者,若體內有骨內固定器,發生蜂窩性組織炎、壞死性肌膜炎、骨髓炎、骨質疏鬆等問題機率比一般人高,長期置放相當不好。

除此之外,病人若被預期未來十年、廿年肝硬化會嚴重,也建議在骨頭復位長好之後就拔除骨內固定器,因為現在拔除還OK,未來如果開刀,對身體會愈來愈不利,感染機率升高,甘願現在冒小風險,減少未來大風險。

鈦合金一定不必拔?

有些醫生跟病人說:「是鈦合金的,不必拔。」其實這句話是對的,也可能不對!因為鈦合金生物相容性高,研究又顯示,不鏽鋼的表面細菌易附著,鈦合金的表面細菌難附著,都指向鈦合金可接受留在體內,可是台灣的內固定器用鈦合金製造,問題不在鈦合金要自費,可能是另外的特性。

以鎖定式鋼板來說,它的螺絲頭上有車螺紋,其彈性跟骨頭接近,理論上鈦合金的材質是比較好的,但其強度比鋼來得低,斷裂的可能性比較高,而且螺絲頭上有車螺紋,會有磨耗融合的問題,屆時拔除很困難,醫生才說不必拔,但若其凸於表面造成病人不舒服,要拔出來時反而更加困難。

因此,是不是鈦合金的骨內固定器就不必拔除,還是要視情況而定。而許多病人一聽到鈦合金就甘願自掏腰包花大錢,其實鈦合金並不貴,有多少眼鏡的材質都是鈦合金,價格也不貴,因此完全要視其專利設計而定,不完全取決於材質

病人堅持拔釘,惡夢一場

苦口婆心寫了這麼多要不要拿鐵的論調,本人臨床上卻遇過非常固執的病人,堅持要拔除髓內釘,卻又晚了許多年才來,每次想起此事就覺得是惡夢一場。

好多年前,有位年輕男子因車禍送到醫院,我為他打入髓內釘,做了踝關節融合術,非常成功,術後這名男子結婚、做生意當老闆,手術之成功連他老婆都不知道他曾經發生嚴重車禍。

手術六、七年後男子突然來看診,要求拔除髓內釘。評估發現很困難,因為髓內釘是實心的,而且當年骨折嚴重打了很多釘子撐住,過了這些年骨質密度已經很高,勢必要破壞許多組織才能拔出。但男子一直拜託只好為他安排開刀。一打開就發現釘子螺孔都耗損,拔了一個多小時還是不行。和男子的太太情商決定不拔。誰知男子麻醉醒來後大怒,仍然堅持要拔除,只好隔天再開一次刀,醫療團隊準備各類大型器具,高速氣鑽,花了三個小時才拔出來。

像這個病例病人若要拔釘應早處理,術後一、兩年內就該回來。拖太久,對病人、對醫療團隊都是惡夢一場,雖然最後是喜劇收場,但好幾支機械都斷了,醫護人員搞得很累,花了很多無謂醫療成本。

最適拔釘時間視骨頭而定

很多人說,拔除骨內固定器最好的時機是一年,這是很粗略的說法,通常大型的長骨骨折,例如股骨或脛骨骨折必須一年以上,比較安全。

如果是長得快的地方就可以快一點。比如說,跟骨整根都是海綿骨,四至六個月以上就可以拔除,但是大腿骨骨折,根據國外的理論要一年三個月,或二至三年才可拔除。

有些狀況要提早:一、感染了、二、打入的地方和軟組織磨擦干擾,例如鎖骨骨折打釘子往後退磨到肌肉不舒服,四至六個月就可以拔除了。 年紀也有差別,小孩的骨頭生長速度快,偏向早點拔除,大人和老人就要慢一點。總歸一句話,拔不拔?何時拔?還是聽聽醫生的意見吧!




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97.
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jcxdseg 於 Dec 5, 2016 留言 |
96.
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kpwzivdfyx 於 Nov 28, 2016 留言 |
95.
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bmviepwobrf 於 Nov 24, 2016 留言 |
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ipalqzhg 於 Nov 12, 2016 留言 |
93.
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svnmeyfg 於 Oct 21, 2016 留言 |
92.
醫師:

我想請教一個問題,我爸爸的手臂骨折,做手術鑲了鋼釘和鋼片,一直都有覆診和拍片,
但三個月後醫生跟我說,我爸爸的骨頭骨折的地方空間大了,可能是骨頭不生長,要是再
不生長的話要做第二次手術在腰盆的地方拿一些骨頭放到手臂骨折的地方?為什麼會這
樣?有没有葯物可以幫到他?

謝謝!
 
maggie 於 Oct 5, 2016 留言 |
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sxafjvk 於 Oct 1, 2016 留言 |
90.
醫師您好:
我月初發生車禍受傷左側鎖骨遠端粉碎性骨折 用自費鋼板醫師動手術前有說會用哪種鋼板 可是
後來有說如果骨碎太多分太開之類的
會用另一種有勾的勾型鋼板 有幾個問題想請教一下

1.會用到勾形 是表示更嚴重嗎

2.我認識的有動過鎖骨骨折或其他骨折手術的拆鋼板至少都一年以上 可是我的主治醫師說4~6個
月就要拆鋼板 不會太快嗎

3.像我這種骨折傷勢多久能癒合 多久能搬重物 因為我工作是物流業須搬重物

4.拆鋼板後需要復健嗎
 
小勳 於 Sep 25, 2016 留言 |
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asRasevbnb84 於 Sep 14, 2016 留言 |
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vlzliclv 於 Sep 12, 2016 留言 |
87.
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cwbimf 於 Sep 6, 2016 留言 |
86.
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czplffa 於 Aug 20, 2016 留言 |
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lffsoalig 於 Aug 8, 2016 留言 |
84.
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pgyedqnvfnt 於 Aug 4, 2016 留言 |
83.
去年5/3車禍導致脛骨開放性骨折,7/7又在開刀一次重新放置髓內釘,至今已經滿一年了。請問移
除內固定之後需要休養多久?本身工作需要長期久站、負重、走來走去。
 
Rebacca 於 Jul 11, 2016 留言 |
82.
醫師您好
請教 我的股骨因車禍骨折 當下有自費裝上一片外鋼板固定在骨頭旁

如果照您所說的一年三個月後股骨部分的癒合的程度是可以跑步還是說只能正常走路這樣?
另外之後要拆除鋼板時 手術部分健保有補助嗎?
我看裝上去的手術收據 大致上只有鋼板費和住院費

謝謝回答
 
joe 於 Jun 15, 2016 留言 |
81.
醫師您好
請教 我的股骨因車禍骨折 當下有自費裝上一片外鋼板固定在骨頭旁

如果照您所說的一年三個月後股骨部分的癒合的程度是可以跑步還是說只能正常走路這樣?
另外之後要拆除鋼板時 手術部分健保有補助嗎?
我看裝上去的手術收據 大致上只有鋼板費和住院費

謝謝回答
 
joe 於 Jun 15, 2016 留言 |
80.
醫師你好~
我的左顴骨骨折,有植入鈦合金固定器。術後9個月,臉上ㄧ直有異物感,有時候鋼釘周圍會有緊縮的感覺。如果用力戳柔,鋼釘微微移動。這樣要移除嗎?手術會有風險嗎?移除大約要修養多久?
 
ggg77998 於 Jun 9, 2016 留言 |
79.

 
ggg77998 於 Jun 9, 2016 留言 |
78.
醫師你好,我是男生,今年20歲,去年19歲生日後車禍導致右邊鎖骨斷裂為三截,目前是
用鈦合金及釘子做固定,剩下幾天就即將滿一年了,看過您的文章後,我是想要拔除。不過
為我動刀的醫師跟我說過,我的鎖骨比較小支,他是不建議拔除,礙於這點我實在很兩難。
因為我也怕未來我的路還很長,如果照醫師您所說的,再次發生意外,斷在靠近關節的部分
導致截肢,我也覺得很恐怖。所以我想請問醫師的意見......
 
板主回覆:
醫生喜歡打進去, 不喜歡拔除.
(因為沒賺)
年輕人還是建議拔除.
小賴 於 Feb 27, 2016 留言 |
77.
醫生你好
因為車禍的關係大腿骨折了
開完刀到現在已經兩個月
前天回醫院照x光
醫生說骨頭都沒有長跟一個月前差不多
這樣正常嗎 我20歲女生
會不會癒合不了
 
sherryguo23 於 Dec 5, 2015 留言 |
76.
此篇為私密留言
s991119 於 Dec 2, 2015 留言 |
75.
醫生你好, 我大腿股骨車禍骨折植入髓內釘, 至今已一年又二個月, 但再二
個半月後需至飯店實習(行李員)半年, 請問現在拆髓內釘適合嗎? 還是要
等實習完後再拆? 以上感謝回覆.

 
板主回覆:
一般的說法, 股骨骨折至少需要1年3個月癒合.
但可以依個人癒合程度及運動多寡來決定提早或延後.
魏振書 於 Nov 3, 2015 留言 |
74.
醫師您好,
我45歲,今年8月中的時候車禍,造成右小腿脛骨和腓骨開放性破碎骨折,膝蓋和腳踝關節都沒
傷到,脛骨用1支髓內釘固定,上下兩端各兩支釘子固定住。腓骨則沒固定。
術後距離現在已有2個月,持續回診,手術醫生照X光片後說因為骨頭是完全斷開接起來的,癒合
比較慢,而且脛骨和腓骨斷點部位有碎片,縫隙較大,癒合的時間會比較久。所以骨頭以充分長
好後再拔釘比較適合,拔釘時間以超過1年安到1年半最適宜。
今天回診,注意到傷肢彎曲時,大腿/小腿/腳掌會呈現不自然的"之"字型,模擬平面直行時的角
度還好,想像上下樓梯時,就會顯得很怪,傷腳的重心不是往正前,是歪的。
手術醫生說是因為骨折時骨頭有稍微旋轉(twist),而髓內釘是直的,上下兩端固定是無法創造
出骨頭自然的曲度。要解決的辦法是把下端的兩個釘子先拔掉,趁骨頭還沒完全癒合前,讓傷肢
下端的角度能逐漸調整到更自然的角度。如果要做時間不要超過3個月,所以下個禮拜就是最好的
動刀時機。因為我的皮膚容易過敏,建議手術後不要打石膏固定角度,自己努力復健調整腳掌角
度。因下端釘子已拔掉,助行器就要持續再使用更長的時間。但是我若能接受不自然的”之”字
型,1年半後一併取釘拔釘也可以。

我當然不想放棄任何改善不自然角度的機會。可是我困惑了。

請問 : 先前不是說術後1年半骨頭長好再拔釘比較安全妥當。現在把下端部分的釘子拔掉:
1. 會不會解決了角度的問題,卻有其他我未料到的後遺症。
2. 只有上半部固定,下半部呈自由端會不會不小心骨頭又斷掉?
3. 腳掌的角度調好了,可是斷點接合的角度卻歪了? 或是脛骨的癒合更慢? 長度也會改變?

以上我的疑慮手術醫生都說還好沒關係。可是我現在有2個價值在衝突,骨頭要長好再拔釘比較安
全和為了調整角度先把下端的釘子現在是最好時機。是否下周手術要我回家仔細考慮。

醫師您的看法呢? 我很信任也很尊重我的手術醫生,我怕他會看到這個留言,請見諒我用私密留
言的方式請教。

謝謝您的答覆。

 
板主回覆:
1. 只是拔釘子, 最多是不癒合的問題
2. 有可能的是不癒合和癒合不正
3. 要看整體的角度, 接點不見得是問題.
李明 於 Oct 21, 2015 留言 |
73.
醫生你好我詢問手挽舟狀骨移除並用兩隻鈦合金螺牙固定請問鈦合金不移除但是會腫痛有何方式能消腫目前四個多月請問像此病例要多久才會好謝謝
 
板主回覆:
如果沒有突出, 理論上就是不用拔除.
劉洲權 於 Oct 19, 2015 留言 |
72.
醫生你好 我三個月做手腕舟狀骨移除並打兩隻鈦合金釘請問為何還是腫痛有什麼藥可以消腫一般要多久才完全消腫謝謝ˋ
 
板主回覆:
移除???
可能會腫很久, 建議和原醫師討論.
劉洲權 於 Sep 15, 2015 留言 |
71.
醫師您好!
家中老爺子意外大腿骨骨折,就醫後發生骨內固定器斷裂,有那些原因可能造成骨內固定器從鋼釘孔處斷裂(處置不當,材料不佳或其他其他原因),骨內固定器斷裂的位置在骨折上方鋼釘孔,靠近小轉子,骨折位置在大腿骨二分之一處,因為是鋼釘拔除後才發生,固定器斷的位置剛好在鋼釘孔上
謝謝朱醫師回覆
 
板主回覆:
骨釘斷裂的原因很多 包含復位不良, 機械強度不足, 骨頭長太慢, 不合作, 其他綜合性原因例如有慢性病(糖尿病,腎病, 肝病等等)
如果是衛生署合格的醫材,材料不佳應是最後的考慮. 
kevinssi 於 Aug 15, 2015 留言 |
70.
醫生您好,我今年24歲 3月做了右手鎖骨內固定手術,目前背一些肩背的包包(輕的)磨損道刀疤及
鋼釘鋼板部分會產生皮膚肌肉疼痛,請問是否建議取出? 若是取出大約是幾個月內? 感謝醫生耐心
回答
 
板主回覆:
如有不適感, 拔除是可以考慮的. 
一般管狀骨是一年後,視臨床情況決定. 
JT 於 Aug 14, 2015 留言 |
69.
醫生您好:
我是68號提問者,另外請教我左手有需要再戴三角巾防止鎖骨皮膚被撐薄嗎?還是不需要只會讓左肩
左手越僵硬?
補充我目前27歲,謝謝!
 
板主回覆:
有可能位置不佳。開刀還一直用三角巾預後應該是不好。 
ting 於 Aug 5, 2015 留言 |
68.
醫生您好:
今年3/17因為發生車禍左肩中段鎖骨骨折斷成兩截造成上下錯位,4/3進行了鋼板固定手術(6根鋼
丁、肉線),5月底發現皮變薄慢慢肉眼會看到鋼板鋼丁的位子,6/27鋼板刺穿了皮膚之後越撐越大
(4根鋼丁距離),7/13進行清創手術、縫合(傳統式縫合,尼龍線),8/4拆線後晚上觀察疤痕,發現
前段皮似乎還是有些薄,約0.2~0.3公分肉眼看到鋼板端位子。
因與主治醫生討論7/13那次手術是醫生評估因鋼板固定才3個月所以先不取出,手術時先進行縫合,
如無法縫合才會取出鋼板,手術順利成功縫合,也有做細菌培養未發現感染。
但現在才剛拆完線就發現有一小段已經開始皮薄,想請問醫生,我這樣的情況是不是應該要取出鋼板
鋼丁了?(左手從5月底到現在已經沒有做復健了,左肩有點僵硬,因不太敢動怕皮會撐開,左手可抬但
角度不到90度,手下支算有力但只敢拿輕物),另外又怕先取出,鎖骨還沒癒合好,鎖骨還有6個洞會
很脆弱再發生骨折,想請醫生可否給我一些意見? 謝謝唷!
 
板主回覆:
建議找另一位醫師討論看看. (看診)
ting 於 Aug 5, 2015 留言 |
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