給醫學生的十封信。

謝豐舟
　　有天，在教學門診與六年級同學討論。由於產前檢查裡面有一項“B型肝炎表面抗原篩檢”，我就與同學聊聊B型肝炎。首先我問同學們,B型肝炎主要的傳染途徑是什麼? 同學說是vertical  transmission. 我接著問什麼是Australia antigen，大家都知道這就是HBsAg原來的名字。接下來我問：為什麼用Australia antigen 這個名稱，到底Australia一字從何而來？同學們有的說是澳洲的醫生發現的，有的說因為是在澳洲病人的身上發現的。一時之間我也不大確定，一查網路，發現Australia一字原來是因為Dr. Blumberg是從來自澳洲土著的血清中發現這種與輸血性肝炎有關的抗原，因而名之為Australia antigen, 而Dr. Blumberg 本身是美國費城的科學家.

　　接下來，我請教同學們, 現在臨床上如何治療B型肝炎?。討論下來，目前是以Interferon和Lamivudine為主。我請教同學們Lamivudine的作用機轉。有人說是抑制病毒replication， 我接著問他Lamivudine如何抑制viral replication？頓時，大家你看我，我看你。我當然不知道，也可以不知道，（因為外科醫系醫生本來就只有外科系思考—某心臟科醫生名言）。不過, 同學們剛走完內科不久，台大內科又是以肝炎起家，同學居然不知道肝炎最主要用藥的機轉，真的有點不可思議。同樣的，我讓同學們立刻上網路查。查了半天，查出Lamivudine 是 nucleoside reverse transcriptase inhibitor。我問同學為什麼是nucleoside 而非nucleotide, 兩者差別在那裡? 同學頓時面面相看, 無人可答. 於是，我帶著同學們到東址B1的誠品書店翻書，大家努力翻了半天,但遍尋不著確實答案，有人建議到合記書局查藥理的書，幾個人馬上轉移陣地，跟店員抱歉一聲，大家埋頭各自尋找，終於有人找到結構圖，原來nucleoside比nucleotide少了一個phosphate。至此，我跟同學說Lamivudine是一種nucleoside reverse transcriptase inhibitor, 請大家回去仔細讀讀Hepatitis B virus的replication過程以及Lamivudine 抑制viral replication的機制。 如此，對整個antiviral therapy可以有一個“核心”概念。

　　隔了一星期的教學診時，一位同學說我們上個星期查Lamivudine的機制是nucleoside reverse transcriptase inhibitor，但在台大醫院處方集（2002年）的313頁裡, Lamivudine卻是列在nucleotide reverse transcriptase inhibitor下面，同學說到底是那一個對？這下，可令我不知如何回答。於是，帶著同學直接到藥劑部辦公室，請教專家. 慎重起見, 他們立刻上電腦去查，一查之下，赫然應該是nucleoside reverse transcriptase inhibitor。這下子，他們也傻了眼，因為處方集的內容是經過藥劑部以及肝臟科的專家再三審閱過，怎麼會有這樣的出入呢？雖然nucleoside寫成nucleotide 也許不會造成什麼臨床上的影響，但一個大學醫學中心，又是一個如此常用的藥，卻有這樣的出入，也是夠難堪的。其實在這本處方集Nucleoside Reverse Transcriptuse Inhibitor大項下所列的幾種藥物：包括Didanosine, Lamivudine, Stavudine, Zalcitabine, Zidovudine仔細察起來都是nucleoside reverse transcriptase inhibitor。

　　由這件小風波看來，有幾點感想：
一、所謂“墨非定律”（Murphy’s law）確實不假：墨非曰：“Any thing that can wrong will go wrong”. 在眾目睽睽之下，一個大醫學中心的處方集竟然把nucleoside印成nucleotide，且歷經數年，沒被發現。
二、Clerk雖是小蝦米，但小蝦米也可以立大功。
三、同學們從這個經驗應該可以掌握關於B型肝炎的一些“核心”知識（core content），從B型肝炎產前篩檢→vertical transmission--Australia antigen→B型肝炎治療→Lamivudine→antiviral therapy→mechanism of viral replication。以這樣的思維去尋找相關聯的知識應該可以比較完整。而這樣就可以掌握關於B型肝炎這個普遍而重要疾病的核心知識。每一個重要疾病都有這樣的core content ，看起病來，必可觸類旁通，左右逢源。
四、在以B型肝炎研究著稱的醫學中心,六年級的clerk竟然連Lamivudine的作用機轉都說不上口，值得外務太多的師長們深自警惕。

後記
　　今天在超音波室請教內科的Fellow們Lamivudine的作用機制。令人遺憾的是，結果與clerk相去不遠。