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四、 為什麼會罹患強迫症呢？

　　為什麼會罹患強迫症呢？這是研究者一直想知道的問題。

　　從弗羅依德以降，精神分析理論者都認為，強迫性行為與心理防衛機轉有關，其中，

最相關的是孤立作用(isolation)、抵銷作用(undoing)與反向作用(reaction formation)三種。　　正常的時候，當人們想到某事物，也會勾起相對應的情緒。要是這類事物是會誘發焦慮的，為了保護自我，孤立作用會啟動，把這類情緒壓抑掉，不讓它們進入意識，此時，人們就只是注意到一些想法，情緒不會受其左右。

　　要是事物的衝擊過強，無法被壓抑掉，人們就會感受到焦慮，其他的心理防衛機轉就會跟著啟動，其中，最主要的就是抵銷作用——人們做出某些舉動，用以抵銷原本事物的衝擊性。

　　長期下來，人們一直處於備戰狀態，當焦慮都還沒發生，人們就做出相反的舉動，以企圖抵抗。這就變成了反向作用。

　　總之，精神分析理論者認為：由於內心的衝突過強，無法被壓抑到潛意識，迫使人們做出某些動作來抵抗。焦慮持續存在，動作也就一再反覆，時間一久，即使焦慮都還沒出現，人們就已經做好該動作來回應。這就變成了強迫性行為。前面所述的反覆洗手、反覆檢查門窗等等強迫性行為，都似乎潛藏著某些焦慮，呼應著精神分析理論的說法。可惜的是：強迫症患者經過精神分析，症狀改善的很有限，令人不禁質疑其理論的正確性。

　　隨後的行為理論則提出了另外一種說法。行為理論者相信：當人們做出某些行為，降低了原本的焦慮時，人們就可能一再出現相同的行為。譬如先前那位少婦，她一直擔心被人闖入，所以她去檢查門窗是否關好，只要檢查了，她的焦慮就會下降。如此一來，她再次面對被別人闖入的焦慮時，就會去檢查門窗。結果，被人闖入的焦慮一直存在，少婦就只好反覆去檢查門窗，一遍又一遍，一直檢查下去，這就變成了強迫性行為。行為理論者試圖利用系統減敏法、洪水法、思考中斷法、逆向制約法來治療強迫症，反應不錯，如此也增強了人們對行為理論的信心。

　　但是，單單心理因素，就能解釋強迫症嗎？

　　遺傳學發現：強迫症有遺傳的傾向，強迫症患者的一等親之中，罹患強迫症的機率高達35%，遠超過一般人。

　　倘若強迫症是心理因素造成的，那為什麼強迫症會遺傳？這暗示著：必然有些生理上的病變，存在於強迫症患者身上。

　　二十世紀中葉後，精神作用藥物快速發展，為了這問題提出了一個可能的答案——人們發現：許多藥物都能夠減低強迫性思考與強迫性行為，一些反覆洗手、反覆檢查門窗的人，在服用了這些藥物之後，症狀竟然消失了。聽起來似乎很不可思議，這些藥物也不是必然有效，但效果已經不容忽視，更激起了研究者的高度興趣。

　　人們發現：這類藥物都有個共通的特性，就是跟血清素(serotonin)的調節有關。似乎，血清素跟強迫性行為與強迫性思想有某種關聯，但究竟如何，仍舊不明白。

　　除了生化的發現，腦部影像學也有了發現：人們利用正子造影(PET)，發現了強迫症患者的腦部前葉、基底核（特別是尾核(caudate)）、扣帶回(cingulum)的腦部活動增加，而經過藥物或行為治療之後，這些地方的腦部活動就會恢復正常，顯然這些地方跟強迫症有關。腦波研究跟神經內分泌學研究都各自發現了一些異常狀況。

　　越來越多跡象，強迫症很可能跟生理的病變有關。但詳細情形如何，仍有待人們研究。

五、 怎樣才能診斷為強迫症？

　　根據第四版的診斷與統計手冊(DSM-IV)，強迫症的診斷的先決條件是：強迫性思想與強迫性行為，或兩者都有。

　　強迫性思想的定義包括下列四點：

1. 反覆而持續的想法、衝動、或影像不斷浮現，患者感受到那是闖入的、不合宜的，往往會造成明顯的焦慮或痛苦。

2. 這類想法、衝動、或影響不只是「對於現實生活的過度焦慮」而已。

3. 患者企圖忽視或壓抑這類想法、衝動、影像，或者企圖用其他想法來將之抵銷。

4. 患者知道這類想法、衝動、或影像是自己心中產生的

　　強迫性行為的定義包括下列兩者：

1. 重複性的行為（如洗手、排序、檢查）或心智活動（如祈禱、計數、默念字句）。患者感受到這些行為是基於強迫性思想、或一些必須嚴格遵守的規則而不得不執行。

2. 這些行為或心智活動是為了減少某些事物造成的痛苦，但這些事物跟行為之間，卻沒有什麼相關。

　　有強迫性思想或強迫性行為，還不一定能診斷為強迫症。只有當患者明白這些思想與行為是不合理的，卻無法克制，症狀嚴重到干擾生活作息、職業、社交、人際關係，明顯浪費患者的時間，又找不到其他疾病可以解釋這些症狀時，才能診斷為強迫症。

六、 強迫症該怎樣治療？

　　強迫症的治療以藥物治療跟行為治療為主。

　　藥物治療方面，很多抗憂鬱症的藥物都能夠治療強迫症，因為它們同樣都作用在血清素上面。最常用的藥物有SSRI跟Clomipramine。SSRI的藥物包括：百憂解(prozac)、克憂果(seroxat)等，副作用小於clomipramine，但仍舊可能有失眠、噁心、腹瀉、頭痛、焦慮、坐立難安的副作用。還好不是每個人都會有這些副作用，而且，即使出現這類副作用，只要繼續服藥一段時間，副作用就會慢慢消失。

　　一般而言，強迫症的治療需要較高的藥物劑量，例如百憂解，在治療憂鬱症時，可能只要每日20毫克即有效，但治療強迫症時，可能得用上80毫克才能奏效。給劑六到八週之後，藥效會慢慢出來，但是即使症狀消失了，仍舊得給劑八到十六週，否則一旦停藥，症狀很容易就再度復發。

　　藥物治療的成功率約有五成到七成，倘若無效，就得考慮換另外一種藥物來治療，或者合併鋰鹽來治療。再不然，也可考慮使用更強效的抗憂鬱劑，如venlafaxine等。

　　除了藥物治療之外，行為治療也是一個辦法。

　　行為治療主要利用系統減敏法、中斷思考法、洪水法、與逆向制約法，教導患者如何去打斷強迫性思想、抑制強迫性行為的產生。一些研究顯示：行為療法的效果並不比藥物治療遜色，而且，一旦治療成功，復發的機率也比藥物治療低。

　　可惜的是：不管是藥物治療還是行為治療，都可能無效。這時，可以考慮合併藥物治療與行為治療，據研究，合併時的效果會大於任何一種治療。

　　但即使合併，還是有些頑強的強迫症無動於衷。此時，就只好採取更激烈的治療手段。電氣痙攣療法(ECT)是一種可以考慮的辦法。將患者的頭部通以短暫的電流，誘發癲癇發作，有部分的患者症狀將能得到改善。

　　萬一一切終歸無效，而患者仍舊極度痛苦，此時，只好考慮腦部手術。在其他治療都無效的患者中，經過腦部的扣帶回切除(cingulotomy)後，約有25~30%的患者症狀能得到改善。但這風險實在太大了，不少患者會在術後罹患癲癇症，因此，必須強迫症的症狀極度嚴重，其他治療都無效，而且患者強烈要求手術時，才能進行。

七、 強迫症的預後如何？

　　長期下來，約有兩到三成的患者，症狀能夠得到明顯的改善，四到五成的患者，症狀時好時壞，剩下兩到四成的患者，症狀仍舊持續、甚至惡化。

　　約有三分之一的患者，同時會合併有重度憂鬱症，部分患者還會有自殺的念頭。

　　通常，患者若屈服於強迫性行為（放棄抵抗）、兒童時期即發病、強迫性行為的內容怪異、合併有重度憂鬱症或人格障礙症時，預後會顯著變差。