November 3, 2007
生產計畫書
凖媽媽姓名： 凖爸爸姓名：
年齡： 胎次： 胎 預產期： 年 月 日
我最期望的陪產者是： 他（她）的大名：
我期待一個健康、愉快的生產經驗，也充分瞭解以下各項資訊，但我知道並非所有的事情都一定得按著計畫進行，它是有彈性的，必須視生產當時的情況做必要的醫療程序。以下的種種是要讓醫師及醫院的工作人員聽到我的聲音，知道我的需要。經過討論瞭解之後，我做下列的勾選。
|
選 項 |
|
|
1.□我要剔除部分（陰道口與肛門之間）陰毛 |
1.□我不要剔除陰毛（陰道口與肛門之間） |
|
2.□我接受灌腸 |
2.□我入院前已解過大便，我不要接受灌腸 |
|
3.□我接受靜脈點滴注射 |
3.□我希望在進入產房之前不要靜脈點滴注射 |
|
4.□我要喝/吃點東西 |
4.□我選擇不要喝/吃點東西 |
|
5.□我希望能下床走動 |
5.□我選擇完全臥床待產 |
|
6.□需要時我要淋浴 |
6.□我不需要淋浴 |
|
7.□我要間歇使用胎兒電子監視器 |
7.□我要持續使用胎兒電子監視器 |
|
8.□我要採腰部以上直立姿勢用力 |
8.□我選擇躺在床上用力 |
|
9.□我接受常規的會陰切開 |
9.□我希望是經醫師判斷後的選擇性會陰切開 |
其他的期望：
我的簽名： 醫師的簽名： 日期： 年 月 日
感謝您的填寫，請於至產房待產時，將本計畫書交給照護人員。謝謝！
