茲向              認養動物乙隻，詳細資料如下：

       本人(即認養人)爲認養動物事宜，與送養人                     ，雙方達成以下協議：

1.    本人已年滿20歲；如未滿20歲，已得經法定代理人同意並出示同意書。

2.    領養日需依法辦理犬隻/貓咪寵物登記、晶片植入及成犬/成貓絕育等事項，幼犬/幼貓需於六個月大時辦理結紮，並出示醫院所開立的結紮証明，需讓送養人至住家拜訪查看狗結紮與否。

3.    無論何時都以人道方式對待認養之動物，並提供認養動物適當之食物、乾淨之飲水、適當之運動空間、可長期將動物關在籠中或栓綁在狹小之空間飼養，否則視為虐待動物。

4.    定期幫牠進行預防注射、狂犬病疫苗、驅蟲及健康檢查，以醫院的注射手冊記錄為証明依據。

5.    當牠受傷或罹病時，必請獸醫師給予醫療，以就醫記錄為依據。

6.    妥善照管牠，防止其無故侵害他人之生命、身體、自由、財產或安寧。

7.   不隨便放縱牠於戶外，出入公共場所或公眾得出入之場所時必由14歲以上之人伴同，並採取適當之防衛措施，如繫鍊、提籃等，始得攜出戶外。

8.   若因任何原因無法續養，本人需立即通知送養人知悉，並與送養人共同為牠找到新的認養家庭，絕不棄養認養的動物。

9.  本人不得任意將認養動物轉讓予他人，若因任何原因意圖將認養動物轉讓予他人，必須先通知送養人並與送養人討論，經送養人同意後，始得轉讓。

10.當認養動物死亡時，本人需於事發後十二小時內告知送養人，並提供醫師相關診斷證明予送養人，不得擅自處理遺體。

11.本人同意自認養之日起ㄧ個月內，接受送養人至少三次之住家拜訪，以確認認養動物與本人之相處情況；本人亦願接受自認養之日起ㄧ個月後送養人不定期之追蹤訪視及飼養輔導，以認養追蹤訪談記錄表為依據。

12.本人保證所提供予認養人之聯絡方式皆屬真實；本人聯絡方式(包括住所地址、聯絡電話、email等)如有任何改變，必定會用書面或MAIL告知送養人，保持與送養人之聯繫。

13.本人遵守動物保護法及有關單位對家畜衛生管理之相關規定。

14.本人不得使認養動物遺失。

15.本人如違反以上任ㄧ規定，應给付違約金ㄧ萬元予送養人，送養人並得立即收回該動物；如因本人故意違反上開協議，致認養動物於傷或死亡者，本人應另行给付違約金五萬元予送養人，送養人並得收回該動物，及以此協議書對本人追訴相關法律責任。

16.本愛心認養協議書一式二份，分別執於認養人及送養人處。

認養人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　 出生　　年　　月　　日

身分證字號：□-□□□□□□□□□

居住地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 聯絡電話：　　　　　　    

戶籍地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　聯絡電話：　　　　　　   

手機：　　　　　　　　　   　　 E-Mail：　　　　　　　　     　　　 　     

（請認養人配合出示身分證件供送養人核對）

送養人（簽名）：　　　        　　　E-Mail：                            

居住地：　                 　　　  聯絡電話：　         　　　　　   

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